EVT は何百万もの命を脳卒中から救います。最終的に。

EVT と呼ばれる処置は、患者にとって根本的により良い転帰をもたらしますが、それはそれが十分に迅速に実行された場合に限られ、それには治療システム全体の変革が必要です。

アルバータ州カルガリーのフットヒルズメディカルセンターで行われている血管内血栓除去術 (EVT)。クレジット...Natalia Neuhaus for The New York Times

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エヴァ・ホランド著

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クリス・ウォルターソンさんは、金曜の朝早くにどうやってトイレに行ったのか正確に覚えていない。ただ、いったんトイレに着くと、もう足が従わなくなったことだけは覚えている。彼はしゃがみ、床に滑り落ちる前に手でそれらを持ち上げようとしました。彼はその問題についてパニックを感じていませんでしたし、実際には緊張していませんでした。しかし、立ち上がろうとすると、また転んでしまい、浴槽に背中を打ちつけ、戸棚のドアをバタバタとぶつけた。そのとき彼には、なぜ足が自分の下で所定の位置に固定されないのか、理解できませんでした。彼は毛羽立った靴下を履いていたのですが、バスルームの床では裸足のほうがよりよく引っかかるのではないかと思い、靴下を脱ごうとしました。それもうまくいきませんでした。

母親が騒音を調査するために寝室からやって来たとき、彼は母親に、もう立っていられない、助けが必要だと伝えようとした。しかし、彼は彼女に理解してもらえなかったようで、彼女は彼を引きずり上げる代わりに911に電話した。アルバータ州カルガリーの自宅で彼が救急車に乗せられた後、救急隊員は彼に、すぐにサイレンが聞こえるだろうと警告した。した。その音は、彼がその朝から覚えている最後のことの一つです。

60歳のウォルターソンさんは、重度の虚血性脳卒中を患っていた。脳血管の閉塞（通常は血栓）によって引き起こされる脳卒中である。虚血性の種類は、全脳卒中のおよそ 85% を占めます。もう 1 つのタイプの出血性脳卒中は、虚血性の陽に対して陰の関係にあります。つまり、閉塞により脳の一部への血流が妨げられ、酸素が不足しますが、出血は血液が放出され、本来流れるべきでない場所に血液が放出されることを意味します。どちらの場合も、血液が多すぎても少なすぎても、影響を受けた脳細胞は急速に死滅します。

ウォルターソン氏がカルガリーの大病院フットヒルズ医療センターに到着すると、画像診断科に運ばれ、CTスキャンで血栓の存在と位置が確認された。それは M1 閉塞で、中大脳動脈の最初で最大の枝の閉塞を意味します。

もしウォルターソンがほんの数年前に、あるいは同じ日に世界の別の地域で脳卒中を患っていたら、彼の予後はまったく違ったものになっていただろう。代わりに、彼は最近開発された治療法を受けました。この治療法はフットヒルズの神経科チームによって部分的に確立されたもので、血管内血栓除去術（EVT）と呼ばれるものです。病院の血管造影室では、神経放射線科医がX線画像に導かれ、ウォルターソンさんの内腿上部の大腿動脈に穴を開け、マイクロカテーテルを体に通して北に向かって脳まで通した。血栓は中大脳動脈から採取され、鼠径部の切開部から引き抜かれた。そうすると、血流が回復し、すぐに症状はほとんど消えました。

24時間余り後、脳卒中病棟の狭いベッドに横たわっていたウォルターソンさんの記憶が甦った。彼は朝食を食べました。彼は回診中の脳卒中チームの医師たちの質問に答えた。日曜日の午後までに、彼は脳卒中神経科の同僚が近くにいる間、ジョークを言いながらなんとか病棟を歩き回ることができるようになった。「私の手を握ってみませんか？」彼女は尋ねた。「人々は話すでしょう」と彼は答え、一人で足を引きずって歩きました。月曜の午後になって初めて、彼は黒いスニーカーの紐を締めて家に帰る準備をしていたときに、もう一人の脳卒中専門医であるキミア・ガバミ医師に、もう思い出せない金曜日のあの時間はどれほどひどかったのか尋ねた。

「私があなたに会ったとき、あなたは左半身が完全に麻痺していました。」と彼女は言いました。 EVTがなければ、ウォルターソンはおそらく最良の状態で数週間の入院とさらに数か月のリハビリに直面していただろう。最悪の場合、もし彼が生き残ったとしても、栄養チューブを挿入され、永久に動けなくなり、長期介護施設のベッドでの寿命が大幅に短縮されることになる。それは壊滅的な事態になる可能性がありましたが、彼はここにいて、今では消え去った症状について間接的に聞いていました。

脳卒中により、世界中で毎年約 650 万人が死亡しています。これは世界で 2 番目に多い死因であり、カナダと米国では常に死因の上位 5 位に入っています。脳卒中は、直接の死亡者数を超えて、世界的な障害の主な原因でもあります。多くの場合、脳卒中は、愛する人にフルタイムの介護を強いるような深刻な障害を残します。さらに小さくて重度の低い脳卒中は、認知症の発症や他の多くの合併症と関連しています。

この被害額を考えると、EVT は過去 10 年間で最も重要な医療革新の 1 つであり、何百万もの命と生活を救う可能性があると言っても過言ではありません。米国の神経介入専門医は現在、年間約 60,000 件の EVT を完了しています。（昨年、そのうちの1件はジョン・フェッターマン氏が民主党の上院議員候補だったときに行われたものとみられる。つまり、この手続きが米国上院の支配権を決定するのに役立った可能性があることを意味する。） EVT は少なくともその 2 倍です。

課題は、この医療イノベーションが新しい錠剤やデバイスほど導入可能ではないことです。数千単位で製造し、輸送用コンテナに詰めて、管理者が「カートに追加」をクリックしたすべての病院に配布することはできません。資格のある専門家にとって、血栓の抽出自体は非常に簡単な場合がありますが、時間内に患者をテーブルに連れて行くのは非常に複雑なプロセスであり、一連のステップには何層にもわたるトレーニングと、院内で人々を移動させるプロトコルの再考が必要です。医療システム。新しい「奇跡の治療法」は簡単です。世界中の必要としている人々に届けられるでしょうか？それを達成できれば奇跡的なことになるでしょう。

マヤンク・ゴヤル博士 EVT が本当の解決策であると感じ始めた瞬間を思い出すことができます。「患者さんの顔を今でも覚えています」と彼は言う。彼女はフィリピンからカナダに移住した若い女性で、まだカナダにいる家族に仕送りするために一生懸命働いていました。「それは大きな、大きな脳卒中だった」と彼は言うが、おそらく市販の薬では反応しなかっただろう。そこで彼は、これまで試したことのない新しい器具を使って彼女の血栓を除去しようとした。「12分以内に血栓を取り除きました。」翌朝、女性はすっかり回復したため、すぐに仕事に戻りたいと思っていました。

それは 2009 年のことであり、フットヒルズと隣接するカルガリー大学で働く神経放射線科医のゴヤル氏は、すでに約 5 年前から血栓除去術を試みていました。新しい方法や治療法が初期段階にあるとき、医師は通常、他に何もすることがなく、何もしないことによる潜在的な結果が壊滅的な場合にのみそれを導入します。血栓除去装置の最初のバージョンが米国食品医薬品局によって認可された 2000 年代初頭以来、Goyal と他の早期採用者は、他に希望のない患者のためにこの技術を開拓してきました。虚血性脳卒中の治療に利用できる血栓破壊薬は、最大の血栓や最悪の脳卒中には十分ではありませんでした。「問題を化学的に解決するのではなく、機械的に解決する必要があることに誰もが気づいた」とゴヤル氏は言う。

しかし、生産された最初の数台のデバイスも、十分な役割を果たしませんでした。ソリティアステントと呼ばれる、動脈瘤への血流を遮断することを目的とした新しいデバイスが登場したとき、世界中のさまざまな病院で働いている数人の専門家が別々に同じ結論に達しました。「それは EVT にも効果があるかもしれない」というものでした。彼らはそれを試してみました、そして、そうでした。「以前のデバイスと比べて、まるで魔法のようでした」と Goyal 氏は言います。

これは大きなニュースでした。医学は他の面でも驚くべき進歩を遂げましたが、脳卒中患者に関しては、驚くべきことに、ヒポクラテスが 2,500 年前にこの病気について書いて以来、ほとんど変わっていませんでした。このギリシャの医師は、当時、そしてその後何世紀にもわたって「脳卒中」と呼ばれていたものの原因を、脳内の黒胆汁（当時有力な生理理論における4つの「体液」の1つ）の過剰であると特定した。数百年後、別のギリシャの医師ガレノスは脳卒中を脳動脈の痰に帰し、彼の考えは千年にわたって西洋医学を支配しました。「脳卒中」と脳出血との最初の関連性、つまり出血性脳卒中の死後の最初の診断は、スイスの医師ヨハン・ヤコブ・ウェプファーによって1600年代半ばまで判明しなかった。

18 世紀から 19 世紀までに、医療機関は閉塞、出血、脳卒中の因果関係を理解し始めました。しかし、既知の治療法はなく、研究者らはライフスタイルの危険因子を抑制することによる予防を強調しました。危険因子自体は変化していますが、これは今日の予防への取り組みとそれほど変わりません。当時、原因には「あらゆる種類の筋肉の運動、特に『便の際のいきみ』」のほか、「心の激しい情熱、寒さ、首の周りのきつい衣服、便秘、その他あらゆる些細なこと」が含まれると考えられていた。鼓腸です」と神経内科医のマウリツィオ・パチャローニとジュリアン・ボグスラフスキーは2009年に『臨床神経学ハンドブック』に書いている。

20 世紀を通じて、脳卒中の一般的なさまざまな原因が徐々に明らかになってきました。脳卒中は脳で発生しますが、脳卒中を理解するには心臓病のメカニズムを明確に把握する必要があります。多くの場合、動脈が肥厚または硬化すると血栓が形成され、それが脳に到達する可能性があります。高血圧と低血圧はそれぞれ脳卒中の危険因子であり、心拍異常である心房細動も同様です。 1950年代までに、心臓病と診断された患者の血栓形成に対抗するためにアスピリンやその他の抗凝血剤が処方されるようになったが、それは主に予防が目的であった。

最初の本当の治療法の進歩は、俗に血栓バスターとして知られる血栓溶解薬の登場によってもたらされました。これは、血管内で見つかった血栓を破壊するために使用される薬です。 1995年、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンは、虚血性脳卒中患者に対する組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）の効果を試験した国立神経障害・脳卒中研究所（NINDS）主導の研究を発表した。この研究の著者らは、この薬には脳出血のリスクが高まると指摘した。患者によっては血栓を溶解しようとすると出血を引き起こす可能性があるため、この陰と陽の関係が再び生じる。それでも、約3人に1人の患者の長期転帰が改善することが判明した。これは前例のない画期的な進歩であり、進行中の脳卒中に対する最初の意味のある治療法でした。

TPAは完璧な治療法ではありませんでした。比較的狭い時間枠内で投与する必要があり、NINDS研究では脳卒中発症から3時間以内の治療に焦点を当てていたが、今日ではカットオフは4.5時間になる可能性があるため、投与を受けた患者の3％の転帰が悪化した。それは何もしないよりはずっとましで、その後、対象となる虚血性脳卒中患者にとっては世界中で標準治療となることになる。しかし、活気に満ちた神経内科医の分野は、次に何が起こるかをすでに模索し始めていました。

彼らの注意は、心臓病学と放射線学から応用された一連の技術と手順に向けられました。これらは神経放射線学でも採用されることが増えています。つまり、血管内に体にアクセスする、つまり動脈に通したカテーテルを使用するというものです。神経血管内治療は、関連する追加トレーニングを受けた神経放射線科医、神経外科医、神経内科医など、神経介入医として知られる専門家の混合グループによって扱われます。これは、腹腔鏡検査に対する脳外科の答えだと考えてください。このアプローチにより、医師は患者の頭蓋骨を開けることなく脳の修復を行うことができます。

神経介入専門医がソリティアステントを EVT での使用に適応させ始めると、医療機器メーカーもすぐに追いつき、血栓除去術に特化したバージョンを設計し、2010 年頃から展開し始めました。フットヒルズの上級神経科医であるマイケル D. ヒル博士は次のように述べています。「突然、うまくいきそうな手順ができました。」特許が申請され、手順が正式化された後も、ゴヤル氏はフットヒルズの脳卒中チームと協力して対象患者から血栓を抽出し続けた。

Foothills のチームは、Hill、Goyal、Andrew Demchuk 博士を主任研究者として、ESCAPE として知られる独自の臨床試験を開始することを決定しました。彼らはカナダやその他の地域で研究を続けた同僚や元脳卒中研究員のネットワークを利用して、22の施設の協力を得て、患者の選択、画像処理、そして何よりもスピードの一貫性を重視した研究のための厳格なプロトコルを策定した。「私たちは人々に速くあることを叩き込んだだけです」とヒルは言う。彼らは、EVT成功の鍵は、患者をCTスキャナーに急行させ、血栓が抽出の実行可能なターゲットであることを確認し、遅滞なくそれを取り出すことにあると信じた。

この試験は非常に成功したため、早期に中止されました。結果を考慮すると、患者を対照群に追加し続けることはもはや倫理的ではありませんでした。対照群（適格な場合、tPAの一種であるアルテプラーゼのみによる治療を受けた）の患者の29パーセントは、少なくとも部分的に欠損を回復して生存し、自立を取り戻すことができたが、患者の53パーセントは、 EVT を受けた人も同様の肯定的な結果を示しました。また、対照患者の19％が死亡したのに対し、EVT患者ではわずか10.4％が死亡した。医療の進歩は小数点単位で表されることが多いことを考えると、これらは驚異的な数字でした。

EVTの可能性を研究しているチームはフットヒルズの神経科医だけではなかった。 ESCAPE裁判は他の4つの主要な裁判と同時に実施され、そのうちの1つもゴヤルが主導した。これらの研究を平均すると、この手術により脳卒中患者が自立した生活に戻る確率が 2 倍以上、完全に回復する確率が 3 倍近くになることが示されました。

ゴールデンタイムに医療ドラマでは、急進的な新しい治療法が患者を救うために間一髪で到着します。聡明で勇敢なこの研修医は、一晩中書庫にこもり、無名な日記を覗き見し、見つけたものを振り回しながら手術室へ急いだ。しかし、画面外で医学研究を標準的な臨床実践に変えるのは時間がかかり、はるかに複雑です。

これは、一連の手順を複数のグループの人が迅速に実行する必要がある EVT のようなイノベーションに特に当てはまります。アルバータ州では、脳卒中患者が実際に病院に到着するまでに、その症例は最初の 911 通報者、救急隊員、コールセンター、輸送物流チーム、救急隊員という 5 つの層の医療対応の手に渡っています。彼を受け入れるストロークチーム。そして、最良の結果を得るには、これらの引き継ぎは数時間ではなく数分で行われる必要があります。

EVT プロセスのハイテク部分はすべて病院内で行われますが、最も重要な部分は最初に行われます。友人や家族、傍観者、あるいは患者自身が脳卒中が進行していることに気づかなければ、重要な数分から数時間さえも失われることになります。通報が入った後でも、911 の指令員と救急医療従事者は、フラグを立てて患者を正しく誘導する必要があります。効果的な EVT プログラムを作成するには、病院スタッフだけでなく地域社会全体のトレーニングも必要です。

フットヒルズの研究がEVTの革新的な可能性を確立するのに役立った後、神経内科医はアルバータ州政府と協力して、ERA: Endovascular Reperfusion Albertaと呼ばれる州全体の戦略を実施しました。 (再灌流とは、脳卒中の原因となる閉塞が取り除かれ、血液が再び流れ始めることを指す医学用語です。)その野心的な目標は、250,000 平方マイル以上に広がる 400 万人以上のすべてのアルバータ州人が EVT を利用できるようにすることでした。そして、最初のステップの 1 つは、アルバータ州の地上および航空の救急隊員を含む 4,800 人の最前線の救急隊員の訓練を更新し、現場で潜在的な EVT 患者を迅速に特定するためのツールを提供することでした。

救急隊員が脳卒中に対応するとき、圧迫すべき傷はなく、劇的な胸骨圧迫も必要ありません。代わりに、これを、これだったらあれ、という非常に一か八かのフローチャートのように考えてください。

田舎の食料品店のレジ係が、顧客である年配の男性が目の前で倒れたため、911に通報したとします。数分後に救急車が到着するまでに、誰かが彼を青白いリノリウムの床に座らせるのを助け、静かな小さな群衆が集まった。男性は横を向いており、ろれつが回っていないが、意識はあり、説得力があり、救急隊員が近づいてきて、そっと名前を尋ねた。

「私のために笑ってもらえますか？」救急隊員が尋ねると、男性が口角の左端だけが上向きに曲がろうとしたことに気づきました。右は顔をしかめてうなだれる。「両腕を空に上げてもらえますか？」左腕はOKですが、右腕は反応しません。救急隊員は両手を差し出す。「私の手を握ってくれませんか？できるだけ強く握ってください。」男は全力を尽くすが、右手は言うことを聞かない。

これは、ロサンゼルスモータースケール (LAMS) で、電話中の救急隊員が自分たちが何に対処しているのかを把握するのに役立つことを目的とした、3 部構成の簡単なテストです。これは、医師が片麻痺と呼ぶもの、つまり脳卒中の典型的な兆候である体の片側のみの衰弱または麻痺を識別するように設計されています。衰弱が重度であればあるほど、脳卒中がいわゆる LVO (大血管閉塞)、つまり頭蓋骨内の動脈の閉塞である可能性が高く、その患者は EVT の有力な候補となります。

他にもストロークフィールドテストはあり、より複雑なものもありますが、アルバータ州はそのシンプルさのため、LAMS でテストをモデル化することを選択しました。何千人もの人々にその使用法を再訓練するのは比較的簡単でしょう。本来の形式では、明確な「はい/いいえ」でした。患者が微笑んだり、腕を上げたり、手を握ったりするなど、何らかのトラブルの兆候を示した場合は、脳卒中が考えられます。しかし今、救急隊員は、LVO の症例をそれ以外の症例から迅速かつかなり正確に区別する方法を必要としていました。そこでアルバータ州は、患者のスコアが 0 ～ 5 の範囲で採点される点数システムをテストに追加しました。スコアが 0 ～ 3 の場合は古い規則が適用されることを意味し、乗組員はさらなる評価と治療のために患者を最寄りの脳卒中センターに搬送します。スコア 4 または 5 は、EVT の可能性が高く、新しいプロトコルがトリガーされることを意味します。

現時点では、より多くのチームが参加し、EVT プログラムを機能させるために調整とトレーニングが必要な人々が増えています。食料品店の男性の LAMS スコアが 4 の場合、アルバータ州の救急隊員は現在、専門の医療電話センターに連絡し、2 つのグループとの三者通話でつながります。1 つは最寄りの総合脳卒中センターの脳卒中チームです。 tPAの投与はできるがEVTの投与はできない一次脳卒中センターと、医療輸送チーム。 (アルバータ州で呼ばれるこの三者による「現場協議」は比較的異例である。しかし、ERAの作成に関わった主導的な神経内科医の一人であるフットヒルズのアンドリュー・デムチャック氏によれば、このモデルは州の他の地域にも広がり始めているという。世界。）

ERA が始まったときの目標は、毎年 EVT を受ける資格のある 400 人以上のアルバータ州民全員が EVT を利用できるようにすることでした。昨年、州の脳卒中チームは378件の手術を完了した。

5～15くらい脳卒中患者のパーセントが血管内血栓除去術の候補者であることが判明しています。しかし、実際に脳卒中治療を受ける患者は最も重篤な患者である傾向があり、マイケル・D・ヒル氏はこう語る。」奇妙なことに、かつては生命維持装置を付けられたり、何週間も病院のベッドに横たわっていたかもしれない一部の患者が、今では3、4日以内に自分の力で退院できるようになった一方で、小規模または中等度の脳卒中を経験した患者も時々いるかもしれない。長く滞在。

ある日曜の午後、フットヒルズでヒルさんは木曜の夜にEVTを受けた50代半ばの女性を退院させることができた。彼女の脳の広範囲は血栓の危険にさらされていましたが、血栓除去術によりそのほぼすべてが救われました。「見てください」彼女が脳卒中病棟の廊下を一人で歩きながら、彼は言った。「あなたはとても上手です。」彼女の脳卒中は、心房細動と呼ばれる心臓病によって引き起こされました。彼らは、抗凝血剤を処方すれば、これ以上の血栓の再発を防ぐことができると期待していた。ヒルさんは女性の娘に「すぐに連れてきてくれて良かった」と語った。「彼女の状態は良好です。経過観察のためにまたクリニックでお会いしましょう。」

病棟の他の場所では、脳卒中の影響の多様性と残酷さが展示されていました。ある年配の女性は、年齢を尋ねられたが、「老けすぎだよ」と苦笑いするしかなかった。彼女のユーモアのセンスは損なわれていませんでしたが、彼女自身の伝記の詳細は今では彼女から漏れていました。別の患者である高齢の男性は、世界についての知識を表現するための言葉をもはや見つけることができませんでした。ヒル医師がバターの袋を見せ、それが何なのか知っているか尋ねると、患者は自信を持って「はい」と答えた。しかし、彼は言葉を思いつくことができず、もがきながら立ち止まりました。 40代半ばの男性は元気で、自分で歩きたいと熱望し、家に帰って理学療法を始めようと決意していました。しかし、彼はまだ一貫して飲み込むことができず、流動食を続けました。だから彼はそこに留まらなければならなかった。

心臓発作や大きな外傷を経験した患者と同様、急性脳卒中が疑われる患者は、通常の ER トリアージ手順を回避します。代わりに、彼らはメインの緊急治療室の後ろにある外傷ベイに直接運ばれ、次に起こるのは一種の熱狂的な振り付けです。ある金曜日の夜、私はダンスの一部始終を目撃したが、そのときページが消えた後、――STAT STROKEだった。 ETA 5 MIN — 脳卒中チームは ER の後ろに集まり、40 代前半の女性の患者を待ちました。

神経学的検査のために外傷ベイに少し立ち寄った後、彼女は車椅子で廊下を通って画像診断に直行し、そこで2人の救急隊員が慎重に彼女を担架から持ち上げてCTスキャナーのベッドの上に乗せた。機械がうなり音を立て、その夜のオンコール脳卒中神経科医であるスティーブン・ピーターズ医師は、デスクトップコンピュータの画面を満たす白黒画像を研修医の肩越しに見つめた。

残念ながら、この患者はすぐには発見されませんでした。彼女の脳卒中は数時間続いていた。 tPAを検討するには遅すぎましたが、EVTはまだ試してみる価値がありました。「彼女には保存できる皮質がたくさんあるようです」とピーターズ氏はまだ画面を見つめながら言った。神経介入者たちは呼び出された。その夜、マヤンク・ゴヤル氏が神経放射線科のフェローとともに待機していた。

患者が機械から引き出された後、ピーターズは彼女に話しかけた。彼女はろれつが回っていませんでしたが、意識はありました。「私たちが行ったすべてのスキャンの結果、あなたが脳卒中を起こしていることがわかりました」と彼は言いました。「あなたの脳にはまだ大きな血栓が残っています。」彼はEVTの手順を彼女に簡単に説明し、彼女の祝福を求め、「それが血栓を除去する最善のチャンスです」とアドバイスを提供した。彼女は同意した。

画像検査室からすぐの廊下にあるアンギオスイートは、素早い日常的な動きでぼやけていた。スタッフは患者の股間を露出させておくために患者にシートを掛けていた。 X線放射線から身を守るために鉛のベストを着用する重要な要員。他の全員は観察するために窓のある制御室に退いていました。チームに電話がかかってきてからほぼちょうど1時間後の午後7時7分までに、ゴヤルさんは自分の脳に向かって探究していた。

EVT は針で皮膚の層に穴を開け、動脈にアクセスすることから始まります。針の後には特別に製造されたワイヤーが続き、軟組織を損傷することなく通過できるほど柔軟でありながら、一方の端から押して誘導できるほど十分な硬さを備えています。ワイヤーを所定の位置に配置したら、介入医はその上で柔軟な中空シースをスライドさせて、穿刺穴を開いた状態に保持し、血管への安定したアクセスを提供します。次に、ワイヤーが出てきて、カテーテルがシースを通って、太い動脈を通って首の血管まで誘導されます。さらに小さなマイクロカテーテルとマイクロワイヤーが、ロシア人形のように入れ子になった大きな内部を移動し、脳の狭い動脈の上部まで進みます。脳卒中部位のすぐ先まで進むと、マイクロワイヤーが引き抜かれ、ステントレトリーバーに置き換えられます。ステントレトリーバーはマイクロカテーテルから出てきて、丸めた新聞紙が開くように拡張し、血栓を血管の側面に押し込みます。 -血流を確立し、すべてが設計通りに進んだ場合、血栓をメッシュ内に捕らえて完全に除去します。 ESCAPE 試験では、EVT レシピエントの 72.4% で血流が回復しました。

ゴヤルさんとその同僚は患者の右側に立って、カテーテルを指を通して優しく送り込みながら、断続的にフットペダルを使って患者の上にあるX線装置のスイッチを入れ、どこまで進んだかを確認した。彼らが働いている間、彼女はうめき声を上げた。コントロールルームでは、チームの残りのメンバーが大型モニターでちらつく映像を眺めながら待機していた。「ほら、どうぞ」と誰かが画面上のダークウェブを指差しながら言った。全員が息を吐き出した。患者の脳の損傷部分に血液が再び流れ始めました。

午後8時までに、彼女は2階の脳卒中病棟のベッドまで慌ただしく移動していた。彼女の回復はクリス・ウォルターソンや心房細動の女性ほど完全ではないだろう。彼らは彼女に間に合わなかった。しかし、それでも全く治療を受けないよりはずっと良かったです。

グループが散り散りになると、神経内科医のスティーブン・ピーターズは、ステントから回収され、血の付いたガーゼの上に置かれている血栓に目を落とした。それは薄く、深紅で、長さは約0.5インチで、糸の切れ端ほどの大きさでした。

数字がある新しい治療法や技術、あるいはその他の研究上の画期的な成果が、広く臨床に浸透するまでには、平均して 17 年かかります。しかし、実際のタイムラインはケースごとに大きく異なります。「誰もがそのプロセスをスピードアップしようとしているのです」とトロントのセント・マイケルズ病院で知識翻訳プログラムの責任者を務めるシャロン・ストラウス博士は言う。（「知識の翻訳」は、医学研究から実践へのパイプラインをより深く理解し改善することを目的とした、若い学際的な分野を表すいくつかの用語のうちの 1 つです。）

ESCAPE とその他の研究が発表された後、米国心臓協会は直ちに特別委員会を設立し、研究を検討し、新しい治療法に関する最新のガイドラインを発行しました。デューク大学のベテラン神経内科医であるウィリアム・パワーズ博士がその会長であり、仕事が異常に早く進んだことを覚えています。「私たちは皆、それがとても明白で、とても重要なことだと思っていました」と彼は言う。同グループは、指定された脳卒中患者のサブセットにおけるEVTの使用を支持する最も強力な勧告を発表した。パワーズ氏は彼らが評価した脳卒中研究について、「これほどの独立した裏付けは、これまでにそのようなものは見たことがない」と語る。

たとえ熱意をもって迎えられてきたとしても、EVT を大規模に実装することは非常に大きな課題です。英国脳卒中協会の最近の報告書によると、対象となる虚血性脳卒中を患うロンドン在住者は、国内の他の地域の同胞に比べてEVTを受ける可能性が8倍も高く、こうした格差は米国にも反映されている。「それが課題の一つです」と神経内科医で脳卒中誌の副編集長であるエリック・スミスは言う。「おそらく、一部の人口密集した都市部では、過剰な医療サービスが提供されているのかもしれません。そこでは、通りの片側に EVT センターのある病院が 1 つあり、通りの反対側に別の病院がある可能性がありますが、それらは提携している病院が異なるためです。大学、さまざまな HMO が所有するもの、またはこの種のものは、それぞれ独自のセンターを持ちたいと考えています。」一方、地方へのアクセスはさらに不安定です。

米国では、「EVT センターを建設することは許可されておらず、EVT センターを建設する義務があると計画を立てて言える人は誰もいません。それはシステムの仕組みではありません。」とスミス氏は言います。

世界の他の地域では、これまでとは異なる課題に直面しています。 59か国を対象とした最近の調査では、オーストラリアがEVTの全体的なアクセス率が最も高く、必要な患者の46パーセントがEVTを受けていることが判明した。これは高所得国のアクセス率の中央値である23％を大きく上回っているが、低・中所得国のアクセス率はわずか0.48％にすぎない。 2019年の時点で世界全体でこの手術を受けているのは潜在的なEVT患者のうちわずか2.79パーセントだった。

マイアミ大学の神経内科医であるディリープ・ヤヴァガル博士は、「血栓除去術のアクセスにおける格差は非常に大きい」と語る。インド出身のヤヴァガル氏は、2016 年に血管介入神経学会で世界的な EVT アクセスを促進するキャンペーンを開始するよう動かされました。彼は、血管形成術やステント留置術などの心臓治療の進歩が世界中に広まるまでにどれだけの時間がかかるかを知っており、その傾向が繰り返されるのを見たくありませんでした。「私はインドの医学部に通っていました。1997 年に神経内科の研究のために米国に来る前に、多くの脳卒中を経験しました。私は、これが私の祖国に実際に届くことはないということに気づきました。」 1年か2年か3年だが、何十年も続くだろう。」

この状況を変えようと彼が設立した団体、Mission Thrombectomy 2020+ がこの調査を作成した。結果は厳粛なものでした。「この調査で、血栓除去術のない国を除くと、血栓除去術の治療へのアクセスが最も低いのはバングラデシュです。そして、そのアクセス率はわずか0.1パーセントです。」と彼は言います。つまり、EVTが必要なオーストラリアの患者は、同等の脳卒中を患うバングラデシュの患者よりもEVTを受ける可能性が460倍高いということだ。

彼は、広範な実装に対する 2 つの主要な課題を特定しています。 1 つは、EVT の利点を最大化するために、特定の国の救急医療システムのあらゆるレベルで必要とされるスピードと調整です。「私たちはこれを計画したことはありませんでした」と彼は言います。「基本的に、私たちは既存の病院インフラを利用して、こうした患者の搬送を最適化する方法を見つけなければなりません。そして、それはすべての地域社会と国に大きな負担をもたらします。」多くの管轄区域は、複雑な新しい議定書のあらゆる波紋を体系的に平準化することを目的としたアルバータ州のERAのようなキャンペーンを実施する立場にない。

2 番目の課題は、グローバルな労働力です。 Yavagal のグループは、世界中で、EVT の潜在的な需要の約 15% を満たすのに十分な資格のある神経介入専門医しかいないと推定しています。

このグループはトップダウンのアプローチに焦点を当てており、主に低所得国および中所得国の政策立案者を対象として、EVT の利点に関する情報を提供しています。現在94か国でこの処置を支持する地域委員会があり、彼らが作成した2020年の白書は複数の国の保健大臣の注目を集めた。この文書では、EVT への事前投資によってもたらされる長期的な節約が強調されています。たとえばカナダでは、急性虚血性脳卒中により公衆衛生システムに年間 28 億ドルの損失が発生しており、その多くは EVT で予防できる深刻な財政赤字の長期治療に当てられています。

インド政府は最近、後で節約することを期待して先に支払うことを決定した、とヤヴァガル氏は指摘する。この国の病院で行われる血栓除去術の償還率は2倍以上の7,500ドルとなり、同国の病院での血栓除去術の見通しを大きく高めることになった。同グループの取り組みは最近、世界保健機関からも注目を浴びており、同機関は血栓除去術を「優先臨床介入」、血栓を抽出するために使用される器具を「優先医療機器」と認定している。 EVTの導入を検討している国の保健機関へのサポート。

「適切な関係者が必要性と費用対効果を認識すれば、要素は揃っています」とヤヴァガル氏は言う。一部の国では、必要な血管造影スイートなどの物理的インフラストラクチャーや人員配置が遅れています。「しかし、多くの国にはその要素があり、システムが組織化されていないだけなのです。」

Yavagal のグループは、毎年 170 万人が大血管閉塞によって引き起こされる虚血性脳卒中を経験していると推定しています。EVT が最も効果的に標的とするタイプの脳卒中です。しかしこれまでのところ、世界中で毎年約24万件の血栓除去術が行われているにすぎない。そのあくびのようなギャップに、ヤヴァガル氏は急速な利益の可能性があると考えています。血栓除去術を年間 20 件しか行っていないとしても、数年間でそれを 2 倍の 40 件に増やすことは達成可能です。さらに2年後にはさらに2倍になる可能性も高いだろう。等々。

EVT へのアクセスが普遍的である世界では、毎年 100,000 人以上の命を救うことができました。しかし、公衆衛生当局は死亡者数に加えて、障害調整生存年（DALY）と呼ばれるものも追跡しています。 DALY は測定単位で、特定の病気によって失われた 1 年間の健康な生活を表します。 2022 年、世界脳卒中機関は、年間 6,300 万件の DALY が虚血性脳卒中によるものであると推定しました。

これはほんの少しの医療専門用語ですが、それぞれの DALY は現実のものを表しています。この患者はまだ好きな食べ物を噛んで飲み込むことができます。孫や妻、自分自身の名前を今でも覚えている人もいます。それは、今でも自分でフライを結び、夏ののんびりとした川でフライフィッシングに出かけることができる患者、または地域の合唱団で歌い続けることができる患者です。それは、給料や住宅ローンの支払い、誕生日カードや電話、内輪のジョークや秘密の握手など、人生を構成するすべてのささいな出来事です。

エヴァ・ホランドカナダのユーコン準州に拠点を置くフリーライターです。彼女はアウトサイド誌の特派員であり、『Nerve: Adventures in the Science of Fear』の著者でもあります。ナタリア・ノイハウスペルー出身でブルックリン在住の写真家です。 2022 年に、彼女は Leica-VII Agency Mentorship を受賞した 3 人の女性のうちの 1 人でした。

この記事の以前のバージョンでは、治療に使用される神経放射線学的技術と手順の起源が不正確に説明されていました。心臓病学では、インターベンショナル放射線科医が開発した技術と手順を採用しました。それらは心臓病学から生まれたものではありません。

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EVT は何百万もの命を脳卒中から救います。 最終的に。