暴力的な夜: ユナイテッド航空 811 便の墜落寸前 - 南通クリアウォーターベンチャーグループ

クラウドバーグ提督

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注: この事故は、シリーズが Medium に登場する前に、2018 年 6 月 9 日に飛行機事故シリーズのエピソード 40 で取り上げられていました。この記事は、オリジナルへの参照なしに書かれており、オリジナルに優先されます。

1989 年 2 月 24 日、太平洋上空 23,000 フィートで機体の 32 平方メートルが引き裂かれ、ニュージーランドへ向かう定例の夜行飛行が突然、想像を絶する悪夢と化した。 9人の乗客を乗せた5列の座席は夜の闇に吹き飛ばされ、二度と見ることはできなかった。残った残りの 346 名にとって、その後の 20 分間は、生き残るための絶望的な戦いとなるでしょう。パイロットたちは、エンジンが 2 基故障し、主翼が損傷し、いくつかのシステムが作動不能になった状態で、墜落した飛行機を地上に戻すために奮闘しました。飛行機の側面にぽっかりと空いた穴。

最終的に、彼らは見事な航空術の披露によって成功し、飛行機に油を注いでホノルルの滑走路に着陸させました。しかし、被害はすでに出ていました。 9人が行方不明で死亡したとみられ、数十人が負傷した。この空中大惨事の原因を解明し、二度と起こらないようにするのは国家運輸安全委員会の責任だ。

損傷自体から明らかな直接の原因は、飛行中に前部貨物ドアが開き、大規模な爆発的減圧を引き起こしたことでした。しかし、なぜドアが開いたのでしょうか？最初から適切にラッチがかかっていたのか、それとも何らかの理由で勝手にラッチが外れてしまったのでしょうか? なぜロックが開かないようにしなかったのですか？これらの質問に答えようとすると、NTSB は以前のサービス速報、見落とされていたインシデント、企業文書、規制上の決定などのウサギの穴を調査する必要がありますが、それらはすべて、ドアの設計が脆弱であるという不穏な結論を示していました。ボーイングとFAAはそれを知っていたはずだ。しかし、ドア自体がなければ、なぜドアが開いたのかを正確に言うことはできませんでした。2年以上後、太平洋の海底でドアが発見され、NTSBの想定の一部が覆され、事件が大きく白日の下にさらされるまでは何がうまくいかなかったのかについて。

◊◊◊

1989 年 2 月 24 日の真夜中過ぎ、ユナイテッド航空のボーイング 747 の乗務員はハワイのホノルル空港に出勤し、天国での快適な 34 時間の乗り継ぎを終えてリフレッシュして仕事に戻る準備をしていました。遅い時間にもかかわらず、ターミナルは満員となり、ニュージーランドのオークランドとオーストラリアのシドニー行きの811便の搭乗口にはほぼ満員の337人の乗客が並んだ。その多くは休暇から帰国したニュージーランド人やオーストラリア人でした。他には休暇が始まったばかりのアメリカ人もいた。ロサンゼルス発オークランド行きのより速い直行便がオーバーブッキングされた後、811便に乗るインセンティブを受け入れた人もいた（少なくとも1人の特に不運な人を含む）。この決定により、彼らはより新しく航続距離の長い 747 から、811 便を運航する老朽化した使い古された初期型 747-100 に変更されました。N4713U として登録されたこの飛行機は、史上最初に製造された 747 の 1 つであり、ユナイテッドに引き渡されていました。 1970 年 11 月に新設された航空会社です。その老朽化が見え始めていましたが、ユナイテッドには近いうちにこの航空会社を退役させる計画はありませんでした。

811便には337人の乗客に加え、15人の客室乗務員と3人のパイロットを含む18人の乗組員が搭乗した。指揮を執ったのは59歳のデビッド・クローニン機長で、彼の言葉を借りれば「すべてを操縦」したベテラン航空士で、飛行時間は2万8000時間を超えたが、これは多くのパイロットでは決して到達できない驚くべき数字だ。情報筋にもよるが、彼は退役まであと2便か2か月のいずれかであり、ユナイテッド航空が最初のジェット旅客機を買収する前の1954年からユナイテッド航空に所属していた。彼に加わったのは、経験豊富な副操縦士、48歳のグレゴリー・スレイダーで、14,500時間の飛行時間はかなり印象的だったが、747には初めて乗った。そして最後に乗組員を締めくくったのは46歳の航空機関士、ランドール・トーマスだった。 20,000 時間の経験を積んでも、彼の尊敬する船長よりも 1 段か 2 段下に位置するだけでした。すべてを考慮すると、811便の乗客はこれ以上優れた乗務員を求められませんでした。

◊◊◊

乗客全員が搭乗すると、すべてのバッグが貨物倉に固定され、8時間の旅に必要な燃料がタンクに積み込まれ、811便は地上走行し、現地時間午前1時52分にホノルルを離陸した。。島から離れる途中、パイロットたちは遠くで雷雨を観察したため、乱気流に遭遇した場合に備えてシートベルト着用サインをオンのままにすることにしました。彼らは、この単純な行動が多くの命を救うことになるとは想像もしていませんでした。

飛行開始から17分後、現在高度23,000フィートに向けて上昇しており、客室乗務員がドリンクサービスを開始しようとしたところ、下層デッキの前方ビジネスクラスセクションの右側にいた乗客が足元のどこかから奇妙な音を聞いた。しばらくして、コックピット内で聞こえるほどの大きな衝撃音が聞こえました。「あれは一体何だったんだ？」クローニン船長は尋ねた。

航空機関士のトーマスには返答する時間がかろうじてありました。「分からない」と彼は言った――そして、飛行機は骨を砕くほどの爆発で揺れた。

ビジネスクラスのセクションでは、飛行機の右側が一瞬で開き、胴体に巨大な穴が開きました。 8列目から12列目までの右側の2人掛け座席の下の床が崩れ落ち、座席は乗員とともに悲鳴を上げる虚空の中に瞬時に消えた。破片が飛んできて、考えられるあらゆる面に衝突し、第 3 エンジンと第 4 エンジン、右翼の前縁、水平尾翼、垂直フィンに飛び散りました。キャビン内では、加圧された空気が穴から勢いよく流れ出し、釘で打ち付けられていないものはすべて引き剥がされ、打ち付けられていたものもいくつかはぎ取られました。ばらばらの物体が猛スピードで前方に飛んでいきました。天井から引きはがされたパネル。頭上のゴミ箱が開いて中身が吐き出されました。突然通路に白い霧が立ち込め、照明が消えて機内が真っ暗になった。唯一の音は、すべてを飲み込む、言葉では言い表せない風の轟音だけでした。

一瞬、キャプテン・クローニンはすべてが終わったと思った。ちょうど10週間前、パンナム航空103便はスコットランドのロッカビー上空で爆弾によって爆破され、切断されたコックピットは乗組員とともに地球に激突した。一瞬、彼は自分も同じ道を辿ったのではないかと思った。パンナムの同僚。しかし、霧が晴れ、騒音が理解できないレベルからただ耳がつんざくようなレベルに静まると、彼は我に返り、恐怖にもかかわらず、飛行機はどういうわけかまだ飛行していることに気づきました。

コックピットのボイスレコーダーは21秒間録音を停止したが、バックアップ電源が作動すると機内の照明とともに再び点灯した。その時までにパイロットはすでに問題の解決に努めていた。「エンジンが――」誰かが言い始めた。

「分かった、ああ、3番エンジンを失ったようだ」とスレーダー副操縦士は航空管制に報告をしながら言った。「そして、ええと、私たちは急速に降下し、戻ってきます。」

「ユナイテッド811の重機、ロジャー、センターを維持するよう忠告した」と管制官が言った。

「後部の客室乗務員を呼んでください」とクローニン機長は命令した。「[私たちは]下がっていきます。」

「我々はナンバー3を失った」と飛行機関士トーマスは繰り返した。

「分かった、緊急降下だ」とクローニンは言った。爆発的な減圧が発生し、23,000フィートで乗客と乗組員を長時間維持するのに十分な酸素がないことを認識したクローニンは、既に飛行機を急勾配の緊急降下に入れ、呼吸可能な空気を求めて急降下し、同時に再始動を開始していた。 180度方向転換してホノルルへ向かいます。

「ユナイテッド811は重機です。緊急降下中です」とスレーダー副操縦士が報告した。

「ユナイテッド811は重機です、ロジャー」と管制官が言った。

「マスクを着けなさい、デイブ」スレイダーは船長に言った。

パイロット3名全員が酸素マスクを装着しましたが、何も伝わっていないことに気づきました。「酸素がまったく得られない」とクローニンさんは語った。

「大丈夫？酸素吸ってる？」スレイダーは尋ねた。「酸素が供給されていないんです。」

「いいえ、私にも酸素が供給されていません」と飛行機関士のトーマスは言いました。

パイロットたちは今、爆発によって酸素供給が破壊され、パイロットだけでなく乗客や客室乗務員にも酸素供給がなくなったことに気づいたところだった。この失敗により、客室内は大混乱に陥り、乗客も乗務員も空気を求めて息を呑む中、うなる風が通路を吹き抜け、物体が四方八方に投げ飛ばされた。客室乗務員の1人が最寄りの乗務員ステーションまで走ったところ、そこには酸素ボンベが設置されていなかったことが判明した。一部の乗客は酸素マスクを装着していなかった。他の人はそれを引き下げて着ましたが、酸素が流れていないことに気づきました。息が切れて何が起こったのかわからず、客室乗務員の中にはパニックになりかけた人もいた。胴体の巨大な穴は前部客室全体からはっきりと見えましたが、損傷がどこまで進んでいたのかは不明でした。実際、一部の客室乗務員は、上甲板のコックピットが破壊され、飛行機が制御不能になったのではないかと懸念し始めました。そうだとしたら、彼らにできることは何もない――それでも、彼らには果たすべき仕事があり、諦める場合ではなかった。

客室乗務員たちは持てる勇気を振り絞って、乗客を海上への不時着に備えさせることにした。首席パーサーは広報システムを通じて指示をブロードキャストしようとしましたが、機能しませんでした。プラン B に切り替えて、彼らは予備のメガホンを設置しましたが、そのメガホンは 2 つしかなく、15 人の客室乗務員が機内全体に自分の声を届けるには十分ではありませんでした。乗客のほとんどは、通路に立って指示を真似しながら、安全カードを掲げて乗客にそれを読むよう必死で身振りで示すというプランCへの復帰を余儀なくされた。

乗客と乗組員にとって幸運なことに、緊急降下は意図した効果を発揮し、やがて飛行機はより住みやすい高度に近づいた。

「機内は15です」と飛行機関士のトーマスは言い、機内の気圧は15,000フィートに相当すると指摘した。

「ユナイテッド811重機、今高度を言ってください」と管制官が要求した。

「ユナイテッド811重機、15点5点満点です」とスライダー副操縦士は語った。船長の方を向いて、「3番の手続きをしてください? ドアか何かを壊したと思います。」と言いました。

クローニン機長は「客室乗務員に避難の準備をするように伝えてください」と命じた。彼は航空機関士に向き直り、「火災の兆候はありませんか?」と言いました。

「いいえ、何も持っていません」とトーマスは言いました。

「オーケー、我々は3番を失った」とクローニンは再度確認した。

「N1は存在しない」とスレーダー氏はファンの回転速度について語った。計器は、№3 エンジンが発電していないことを明らかに示しました。火災警報器はなかったものの、右側の乗客もこのエンジンが実際に前部と後部の両方から炎を上げているのを確認することができ、また、№4 も後ろに火柱が尾を引いており、悲惨な状況にあるように見えました。ほぼ尻尾まであります。両方のエンジンは明らかに破片を吸い込み、大きな損傷を引き起こしました。

「シャットダウンしましょう」とクローニンは決意した。「N1はありません。」

スレーダー副操縦士はエンジン停止チェックリストを素早く実行し、燃料を№3まで減らした。「とにかく振動は止まりました」と彼はコメントした。

それからスレイダーは航空管制に無線を使い、「センター、ユナイテッド811の重機、問題を評価する間、ここで9,000で水平になるつもりだ。それで、ホノルルに直接戻るつもりだ。」と言いました。

「ユナイテッド811重機、ロジャー、センターに指示を続けてください」と管制官が言った。

しかし、クローニン船長とスレイダー副操縦士は、高度 9,000 フィートで平地に戻るのは思ったよりも難しいかもしれないことを知っていました。制御装置は入力に対して正常に反応しておらず、1 つのエンジンが停止している場合に予想されるよりもさらに反応していました。「私たちは負けたと思います、ええと、それは数の最先端のようなものです...」とスレイダーは言い始めました。

「何らかの被害が出ているかもしれない」とクローニン氏も同意した。彼が知っていれば！

「燃料は18万ポンドありました」とトーマスは指摘し、飛行機が最大着陸重量をはるかに上回っていたという事実にパイロットの注意を引こうとした。燃料を投棄する必要があり、さもなければ接地時に着陸装置が壊れる危険を冒すことになる。

「ここでコントロールの問題が発生した」とクローニン氏は言いながらも、より差し迫った問題に集中していた。

「そうですか？」スレイダーは尋ねた。

背景では、上層階の客室乗務員が乗客に席に着くように叫んでいるのが聞こえた。

「燃料の投棄を開始してください」とスレイダー氏は航空機関士に言った。

「投棄します」とトーマスは燃料投棄弁を開けながら答えた。

「ここではコントロールに大きな問題がある」とクローニン氏は繰り返した。「私はこの件に関してほぼ全舵を切っています。」

実際、№3 エンジンが停止し、№4 の作動が悪く、右翼の前縁が損傷したため、推力と抗力の両方に大きな非対称性が生じ、飛行機を右に強く引っ張ろうとしていました。。クローニン船長は、進行方向を維持するためだけに、左舵をほぼフルに動かし続けなければなりませんでした。

その間、トラブルシューティングは続けられました。

「できるだけ早く捨てますか？」スレイダーはトーマスに尋ねた。

「すべてを捨てます」とトーマスは言った。

「ああ、4番エンジンに問題があったんだ」とクローニンは言った。

「そうだね、4番もアウトだったようだね」トーマスも同意した。

「そうですね、EGT（排気ガス温度）も得られましたし、N1も得られました」とスレーダー氏は語った。

「N1は低く見えます」とトーマスは指摘した。「あなたはそれをすべて持っているわけではありません。」

これにより、キャプテン・クローニンは困難な状況に陥りました。乗客、手荷物、燃料をほぼ満載した811便は重すぎて、2基のエンジンだけでは高度を維持できなかった。

「それでは、2、1、2 の最大 EPR はどれくらいですか?」クローニンは、残りの 2 つのエンジンからどれだけのパワーを絞り出せるかを考えながら尋ねました。

「240[ノット]を維持できますか？」スレイダーは尋ねた。

「ああ、ギリギリだ」とクローニンは言った。利用可能な推力では、これより速く進むことは困難でしたが、速度が低下すると、さらに早く降下することになります。さらに悪いことに、速度の低下により舵の権限が低下し、停止したエンジンの周りで飛行機が螺旋を描く可能性があります。

「ええ、でも高度は下がってきています」とスレイダー氏は続けた。

「それはわかっています」とクローニンは言った。

「現在、体重は67万人まで減りました」とトーマス氏はパイロットたちの総体重について最新情報を伝えながら語った。「私たちは毎分5,000ポンドを投棄しています。」

一方、スレイダーは管制官がレーダーで彼らを発見したことを確認し、「わかった、どうやら3番エンジンを失ったようで、4番エンジンのフルパワーを発揮できていないようだ。我々は、えー、今は高度を維持できません。[しかし]燃料を投下しているので、できると思います—」

「ユナイテッド航空811便です。現時点でホノルル南60マイルをご案内します」と管制官が言った。

問題は、彼らの降下速度で、水面に到達するまでに 60 マイルをカバーできるだろうかということでした。パイロットたちはそう考えていたようだが、完全に確信できる人は誰もいなかった。

さて、トーマス航空機関士は「まだ誰とも話していない。連絡が取れなかった。確認するために階下に行ってほしいか？」と言いました。

インターホンが作動していないようだったため、パイロットは客室乗務員と話すことができず、機内で何が起こっているのかを正確に知る者は誰もいなかった。それを知るには今が絶好の時期のように思えた。

「そうだ、下で何が起こっているのか見てみよう」とクローニンは言った。

「コンプレッサーを失ったと思いますが、ああ…」とトーマスは言い、おそらく封じ込められていないエンジンの故障が困難の原因だったのではないかと推測した。

「維持できない、高度を維持できない！」クローニンが口を挟んだ。

「ええ、私は彼に、私たちが行くつもりだと言いました…」とスレイダーは言いました。

「そこの最大値はいくらですか？」クローニンは言った。「これで離陸力が得られました！」信じられないことに、エンジン 1 と 2 が離陸パワーをオンにしても、まだ降下していました。

「これで250ノットが出ましたね」とスレイダー氏は言った。「いいですね。七千、それは――」

「燃料が流れていない、4番エンジンにも燃料が流れていない」とクローニン氏は語った。

「N1 と EGT を取得した場合、燃料の流れがなくなるわけはありません。」

「あの4番エンジンから狂ったように燃料が失われているに違いない」とクローニン氏は語った。彼はトーマスの方を向いて、「燃料のバランスはとれましたか？」と尋ねました。

「ああ、そうだね、燃料はバランスが取れているよ」とトーマスは言った。最も緊急の仕事が完了したので、彼は言いました、「分かった、一体何が起こっているのか見に階下に行くよ。」

「さあ、走り出して、何が起こっているか見てみましょう」とクローニンも同意した。緊急事態が始まって以来初めて、トーマスは立ち上がってコックピットを出ましたが、自分がこれから発見しようとしていることの大きさに全く気づいていませんでした。

上甲板のファーストクラス客室に足を踏み入れると、彼はすぐに飛行機の右側に窓の線まで伸びる大きな穴があることに気づきました。多数の天井パネルが引き剥がされ、露出したリブと縦材が隙間に不快なほど突き出ていた。乗客は全員無事だったようだが、見えないところにさらなる被害があることは明らかだった。

トーマスは下の甲板への階段を急いでおり、曲がり角を曲がったところで信じられないほどの惨状に遭遇した。機体の右側には、あくびをするほどの巨大な亀裂が開いており、車が通れるほどの大きな穴が開いていた。床の一部と座席の数列が欠けており、裂け目から消えていった。バラバラになった飛行機の構造物の破片が風に大きくはためいていた。彼の周りでは乗客たちが叫び、叫び、泣き、祈っており、中には瓦礫に当たった顔から血を流している人もいた。客室乗務員は乗客全員に救命胴衣を着せようと必死だった。酸素マスクがそよ風で前後に揺れた。目撃者らは、トーマスが真っ青になって「クソ」という言葉を口にし、階段を駆け上って逃げていくのを見たという。

コックピットでは、パイロットたちがエンジン№4の処理に取り組んでいたが、クローニンが推力を増やそうとした後にエンジンが故障し始めた。クローニンさんは火災警報器に反応し、「右側から火災が起きた」と語った。「現在、エンジンが 2 基あります。」

ちょうどそのとき、息を切らした飛行機関士のトーマスがコックピットに飛び出してきました。「右側全体が…」と彼は叫んだ。「右側全体が右後ろのあたりから消えていて、ただ開いていて、ただ外を眺めているだけです。」

「どういうことですか、ピースって…？」クローニンは尋ね始めた。

「爆弾みたいだね」とトーマスは言った。

「機体――」スレイダーが口を挟んだ。

「はい、機体が開いたばかりです」とトーマスは言った。

「わかった、右側から爆弾が爆発したようだ」とクローニンは状況を要約しようとして言った。「右側が全部なくなった？」

「戻ってきたあたりから、ああ……」

「誰か…？」スレイダーは無言で不安を伝えながら尋ねた。

「おそらくいなくなった人もいるでしょうが、わかりません」とトーマスさんは語った。彼はそれを信じたくなかったが、知っていた。彼はそれを見たのだ。これは単なる通常の緊急事態ではなく、すでに人々が死亡していました。そして、もし墜落した飛行機を無事に地上に降ろすことができなかったとしたら、さらに多くのことが起こることは確実だ。

◊◊◊

次の数分間は、パイロットたちが管制官と協力し、ホノルル国際空港の左滑走路 8 番への直進進入に向けて飛行機を整列させるため、パイロット同士が連携し、目まぐるしく動きました。スレーダー副操縦士は管制官に対し、機内で爆弾が爆発し、飛行機の右側面の大部分が失われたこと、エンジンの1つに火災が発生したこと、入手可能なすべての医療機器が必要であることなどを説明した。管制官は他のすべての離着陸を停止し、消防車と救急車を転動させて、不自由な747型機を迎え撃った。その間ずっと、パイロットは着陸に向けて慎重に飛行機の設定を調整しながら、狭い速度範囲内（維持できる十分な速さ）を維持しようと努めた。制御は可能ですが、機体に過度のストレスがかかり、いつでも壊れてしまうのではないかと心配するのを避けるのに十分な速度でした。そして、フラップ、着陸装置、失速速度、操縦速度、避難、その他多くのことについて議論している間、飛行機は降下を決してやめず、彼らが望むかどうかに関係なく、滑走路の入り口に向かって容赦なく降下しました。

パイロットたちは時々、あまり自信を持っていないように見えた。「成功するかどうかは分からない」とクローニン船長は語った。「高度を維持できない。」

「わかった、あと 44 マイルあるし、ゆっくりと下っていくから…」とスレイダーは言った。

「君ならきっと成功するよ」とトーマスも声を掛けて励ましを加えた。

機内で乗客はハワイ諸島の光を目にし、初めて温かい希望の高まりを感じました。

パイロットは滑走路へのグライドスロープをインターセプトし、双発進入チェックリストを開始しました。

「私たちは油圧システムをすべて持っています」とトーマス氏はコメントしました。

「それはプラスだ」とクローニンは素っ気なく答えた。

スレイダーはフラップを段階的に伸ばし始め、一方クローニンは飛行機の操縦特性に変化があったと指摘した。 1 度ではフラップは正常に機能しましたが、5 度では警告が発せられ、フラップが非対称に展開したことを乗組員に知らせました。右翼の最外側部分のフラップとスラットは両方とも損傷しており、伸びなくなっていた。パイロットはフラップを通常の着陸位置よりもかなり短い 10 度のままにすることにしました。その場合、通常よりもはるかに速い 210 ノットの速度で進入することになります。より遅く飛行するには、フラップをさらに広げて翼がより多くの揚力を生成できるようにする必要がありますが、非対称の場合、そうするのは危険です。

最後の瞬間、滑走路が雲の切れ間から姿を現し、着陸装置は問題なく展開し、すべてが順調に見えました。トーマス航空機関士は、奇跡的に作動していた構内放送システムを手に取り、初めて乗客にアナウンスを流した。「着陸まであと2分ほどです」と彼は言った。「着陸したら、停止したら避難します。」

たどたどしい会話が猛烈な勢いで続いた。速度、グライドスロープ、ブレーキ、リバーサー…

「100フィート」トーマスが叫んだ。「50フィート。30フィート。10フィート！」

811便は190ノットの速度で滑走路の入り口をすじ状に通過し、予想外の優雅さで着陸した。クローニン機長は急ブレーキを踏み、エンジン1と2の逆推力装置を作動させ、飛行機を中心線にまっすぐに保持した。そしてそのようにして、巨大な747がゆっくりと停止しました。最後の動揺が祝福された静けさに取って代わられると、346 人の人々が一斉に安堵のため息をつきました。大きな逆境にもかかわらず、彼らは成功しました。

◊◊◊

生き残った乗客と乗組員全員が滑り台から飛び降り、待機していた初期対応者の腕の中に飛び込み、避難は可能な限りスムーズに行われた。合計 38 人が負傷し、その約半数は避難中であり、最終的には全員が完全に回復する予定です。最後に残ったのはパイロットたちで、彼らはすぐに機体の右側に回り込み、損傷状況を観察した。そこで彼らが目にしたものは息を呑んだ。

胴体は、上甲板の途中から前部貨物ドアの下部まで、幅3～4メートル、高さ9メートル、合計32平方メートルの範囲で引き裂かれていた。 8列目から12列目までのG席とH席は、その下の床とともに、貨物ドア全体と前部貨物倉の中身もすべてなくなっていた。さらに後方では、右翼が破片の衝突によってひどくあばた状になっており、実際に貨物コンテナの破片が前縁に突き刺さっているのが発見された。 №3と№4のエンジンはひどく損傷しており、破片を吸い込んだためにファンブレードが切り刻まれていた。さらに後方では、水平尾翼と垂直尾翼の右側にあるへこみや擦り傷が、飛来する破片がこれらにも当たったことを示していた。幸いなことに、一瞥しただけで済み、そうでなければ簡単に制御を失っていた可能性がある。

客室内ではさらなる被害が確認され、多数のパネルが欠落し、床の梁が折れ、座席が血で汚れ、考えられるすべての隙間にバラバラの破片が詰まりました。しかし、おそらく最も印象的な細部は、調理室のプレートで、非常に強い力で穴に向かって引き裂かれ、船室の壁に埋め込まれていました。

欠席した不運な座席に座っていた9人については、彼らの運命は熟考するほどのものではなかった。ハリウッド映画は間違った印象を与えるかもしれない。銀幕を見ればそう思われるかもしれないが、飛行機からゆっくりと吸い出されるときに、必死に掴んだり叫んだりすることはなかったはずだ。代わりに、彼らはある瞬間にはそこにいて、次の瞬間には去ってしまいました。破損箇所のすぐ後ろに座っていた乗客の一人は、「すべてがあまりにも早く起こった。実際にそれを見た人は誰もいなかった」と簡潔に要約した。

乗客のうち8人は座席に座ったまま降ろされたが、犠牲者の1人は実際には通路を挟んで飛行機に取り付けられたままの9階席に座っていたことが注目された。もしシートベルトを適切に着用していれば、この人はおそらく助かっただろう。したがって、シートベルト着用サインに従うインセンティブが必要な場合は、もう探す必要はありません。

捜査官はまた、行方不明の乗客全員が遠くまでたどり着いたわけではないことも発見するだろう。悲惨な展開で、№3 エンジン内で断片化された人間の遺体が発見され、少なくとも 1 人の乗客がターボファンに真っ直ぐ投げ込まれ、即死したことが示されました。考え方によっては、太平洋に4分間飛び込むという選択肢よりも、エンジンに吸い込まれるほうが良かったかもしれません。いずれにせよ、落下から生き残る可能性はゼロであり、沿岸警備隊は犠牲者の遺体の捜索に48時間を費やしたが、誰も発見されなかった。

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国家運輸安全委員会の調査員が飛行機を調べるために現場に到着したとき、貨物ドア自体がほぼ確実に問題の原因であることがすぐに明らかになった。ドアは、以前あったドア状の隙間を除いて、ほとんど何も残さずに枠からきれいに分離されていました。さらに、機体の損傷領域には金属疲労やその他の構造上の問題の兆候は見られませんでした。そして、乗組員たちはテロ攻撃の犠牲者であると当初信じていたにもかかわらず、爆弾の証拠は発見されなかった。その代わり、飛行機が高度 23,000 フィートを上昇したときに、前部の貨物ドアが開き、停止位置を超えて上方に振り上げられ、胴体の側面に衝突して破損したようです。同時に、貨物室の大規模な減圧により床が部分的に引き下げられ、不幸な乗客が脱出する結果となりました。読者は、1974 年にターキッシュエアラインズ 981 便が同様の事故で墜落し、貨物ドアの故障により床が崩壊し、DC-10 の制御ケーブルが切断されたことを覚えているかもしれません。 811便では、747型機はメインキャビンの上にコックピットを備えた2階建て航空機であり、制御ケーブルが床ではなく天井を通して配線されていたため、ありがたいことにこの運命は回避されました。

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これが起こったという事実は自明のことでしたが、多くの厄介な問題を引き起こしました。明らかな理由から、貨物ドアは飛行中に開くべきではなく、それを防ぐために数多くの安全装置が設置されていました。先に進む前に、これらの保護手段について詳しく説明する価値があります。

ボーイング 747 の前部貨物ドアを閉じるには、通常、グランドハンドラーはドア開閉スイッチを「閉」位置に保持し、一連の 3 つのアクチュエーターに「閉」コマンドを送信します。まず、メインドアアクチュエータがドアをほぼ完全に閉めた後、二次アクチュエータに電力が伝達され、ドアを機体と同じ高さに慎重に引き寄せる「引き込みフック」が作動します。完全に閉じた位置にあるとき、ドアクラスプの下端にある C 型ラッチカムが、ドア敷居に取り付けられたラッチピンを囲みます。これらが所定の位置に配置されると、動力が再びラッチアクチュエータに伝達され、ドアが引っ張って開けられなくなるまで、ラッチピンを中心にカムが回転します。ラッチカムが全閉位置に達すると、マスターラッチロックスイッチ（以下、S2スイッチ）が接触し、ラッチアクチュエータへの通電が遮断されます。アクチュエータが停止したら、地上作業員は手動ロックハンドルを「ロック」位置に回す必要があります。これにより、L 字型のアルミニウムの「ロッキングセクター」がラッチカムの開いた口を横切って移動し、上に示したようにラッチカムが回転してラッチが解除された位置に戻るのを防ぎます。

ロッキングハンドルが完全に閉まると、貨物ドアに埋め込まれた圧力逃がしドアが閉まり、貨物倉が加圧されるようになります。この操作により、コックピット内の「ドアが安全ではありません」警告灯も消えます。

このシーケンス全体の電力は通常、地上処理バスによって供給され、その後尾部にあるバックアップ発電機である補助電源装置 (APU) によって電力を供給することもできます。または外部ソースによって。グランドハンドリングバスは、エンジンが始動するか飛行機が地上を離れるとすぐに自動的に電源を切り、S2 スイッチに障害が発生した場合でも空中でラッチアクチュエータが作動することはありません。

何らかの理由でドアの電動アクチュエーターが故障した場合は、ソケットドライブを使用して手動でドアをラッチすることも可能でした。指定された位置にソケットドライブを取り付けて 95 回クランキングすることにより、整備士はアクチュエータを使用せずにラッチカムを閉位置まで駆動することができました。このプロセスを逆に行うと、ドアが開く可能性があります。

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これらの安全装置が機能しなかった理由を調査しているときに、NTSB は 1987 年にパンナム航空ボーイング 747 機内で起きた事故を知りました。その飛行機はロンドンから上昇中、適切な与圧に失敗し、パイロットは帰還を余儀なくされました。空港。着陸すると、前部の貨物ドアがひび割れて開いているのが発見され、ロックハンドルはロック位置にあり、ラッチカムは開いた位置にあり、この組み合わせはあり得ないものでした。さらなる調査により、飛行前にラッチアクチュエーターが作動していなかったことが判明したため、地上職員がソケットドライブを使用して手動でドアにラッチをかけていました。ドアは閉まったようで、コックピットの警告灯は消えていた。しかし、アルミニウム製のロックセクターの損傷は、その後ラッチカムが開いた位置に逆駆動され、ロックセクターが邪魔にならないように曲げられ、ロッキングハンドルがまだロック位置にある間にドアが開くことを可能にしたことを示していました。これはおそらく飛行機がまだ地上にある間に発生し、離陸後に飛行機が与圧に失敗したときにのみ検出されました。

誰が、あるいは何がラッチカムを開位置に戻したのかについて、ボーイング社とパンナム社は、おそらくグランドハンドラーであると信じていた。ドアがロックされた後にラッチアクチュエータに誤った「開く」コマンドを生成するには、複数の独立した電気的故障が必要でしたが、人間はソケットレンチを再度挿入してドアを開けようとするだけでこれを行うことができました。おそらく、誰かが最初にドアのロックを解除するのを忘れて、再びドアを開けようとしたのではないかと彼らは結論付けました。

この発見により、ロックシステムの設計における重大な弱点が明らかになりました。つまり、ロックセクターは、ドアがロックされている間にラッチカムが開いた位置に移動するのを実際に抑制できないため、フェールセーフとしては効果がなかったということです。さらに、ボーイング社は1975年からこの問題について知っており、製造元は以前に747運航会社に対し、ロックセクターの厚みを増やす指示を記したサービス速報を発行していたが、修正は任意であり、記録によるとユナイテッド航空とパンナム航空の両方がそれを具現化することを拒否した。

この事故の結果、ボーイング社は、ロックセクターの脆弱性が飛行の安全性に潜在的な問題を表していることを認識し、同社が発行できる最も緊急の通知形式であるアラートサービス速報を発表し、747の運航会社にスチールダブラーを追加するよう促しました。強度を高めるために貨物ドアロックセクターに適用されます。パンナム事件から11か月後と16か月後、連邦航空局はこれに続いて耐空性に関する強制指令を出し、正確なモデルに応じて18か月または2年以内に改修を実施することを747のオペレーターに義務付けた。この指令はまた、手動でドアを開閉するたびに 747 人のオペレーターにドアを検査することを義務付け、グランドハンドラーではなく認定整備士のみがドアを手動で開閉できるようにすることを要求しました。

ユナイテッド811便事故当時、耐空性指令の18か月の遵守期間はまだ満了していなかった。それにもかかわらず、TWA とパンナム航空はすでにすべての 747 型機に新しいロックセクターを導入していましたが、ユナイテッド航空はしていませんでした。 31 機の 747 のうち改造されたのは 6 機だけで、事故機 N4713U はその 1 機ではありませんでした。改造自体は非常に簡単でしたが、必要な部品は現地で航空会社が製造でき、総費用はわずか約 3,000 ドルでした。このプロセスが完了するまでに 15 時間を要し、通常の飛行機が飛行の間に地上で過ごすよりも長かったです。。したがって、フライトスケジュールの混乱を避けるために、ユナイテッド航空は作業をすぐに実行するのではなく、定期的な重整備のために航空機が搬入されるときに実行することを決定しました。 N4713U は 1989 年 4 月に改良される予定でしたが、残念ながら実現することはありませんでした。

NTSBは報告書の中で、ボーイング、ユナイテッド航空、FAAが当然の緊急性を持って設計上の欠陥に対処できなかったとして強く批判した。捜査当局は、ドアのラッチが外れないようにロック部分が十分に強力ではないことを検出できなかったことを踏まえ、ボーイング社の試験プロセスの厳格さに疑問を呈した。 NTSBは、FAAがドアが施錠されている間は開けられないという仮定に部分的に基づいてドアをフェイルセーフとして認定したが、この仮定がハードデータによって裏付けられていることを保証していないと主張した。 FAAは、事故に関する独自の説明の中で、セクターのロックは決してフェイルセーフとして意図されたものではなかったと主張している。同庁の見解では、ロックセクターの本来の目的は、ドアにラッチがかかっていない場合にグランドハンドラーがドアをロックするのを防ぐことであり、ロックされている間に何かまたは誰かがドアを開けようとした場合にドアのラッチが外れるのを防ぐことではなかった。このような出来事が実際に運航中に起こって初めて、ボーイング社はロックセクターの強度が重要であることを認識しました。

いずれにしても、パンナム事件が起きてしまえば、もう言い訳はできないはずだ。この事実を何の兆候もなく、貨物ドアのラッチが外された状態で飛行機がロンドンを出発したという事実は、ドアの設計原則に対する容認できない違反を表している。それにもかかわらず、FAAは、改修が安価で簡単であったにもかかわらず、耐空性に関する指令を発行するのに16か月かかり、その後、航空会社に遵守するために少なくとも18か月を与えました。 NTSBは、問題の潜在的な重大性を考慮すると、FAAがはるかに短い修正スケジュールを簡単に正当化できたと感じた。

◊◊◊

事故当時、N4713U がまだオリジナルの脆弱なロックセクターを備えた状態で飛行していたことを考慮すると、調査員らは、ユナイテッド 811 便が 1987 年のパンナム事件の単純な再現であった可能性があるのではないかと疑問に思いました。しかし、地上乗務員に話を聞いたところ、811便以前は電動ドアアクチュエーターは正常に作動しており、手動でドアを操作しようとした人はいなかったことがわかった。そこで何が起こったのかを説明するために、NTSB は次の 3 つの主要な理論を展開しました。

シナリオ 1: S2 スイッチが故障し、ドアがロックされた後、ラッチアクチュエータがグランドハンドリングバスから電力を受け取ることができ、航空機がまだ地上にある間に短絡によりアクチュエータに誤った「開く」コマンドが与えられました。その後、圧力差が大きくなりドアが強制的に開くまで、ドアは上昇中に摩擦によって閉じた状態に保たれました。

シナリオ 2:車輪重量スイッチとバス遮断スイッチの両方が故障したため、地上ハンドリングバスに空中で電力が供給されるようになりましたが、S2 スイッチの故障と短絡により、飛行中にラッチアクチュエータがラッチカムを駆動して開きました。減圧はすぐに起こりました。

シナリオ 3:事故の数週間または数か月前、地上職員がドアがロックされているときにドアを手動で開けようとしたか、S2 スイッチの故障により、ロックされたドアを地上職員が電動で開けようとしたことがあった。ロックセクターが邪魔にならないように曲がっていたため、検出されなかった損傷が発生しました。 811便では、この損傷により、ドアのラッチが外されたときにロックハンドルを「ロック」位置に移動させることができました。その後、圧力差が大きくなりドアが強制的に開くまで、ドアは上昇中に摩擦によって閉じた状態に保たれました。

これらの理論の 1 つは、ほぼ確実に正しいものでした。しかし、海上で紛失したと推定されるドア自体にアクセスできなければ、NTSB はどれが正しいかについて知識に基づいた推測をすることしかできません。

それでも、捜査員たちはできる限りのことをした。 2 つの理論にとって重要な S2 スイッチは、ラッチアクチュエーターとそれに関連する配線のほとんどと同様に、スイッチが取り付けられていたドアとともに取り外されていました。そのため、シナリオ 1 を証明することも反証することも事実上不可能になりました。一方、シナリオ 2 には、それに対する具体的な証拠がいくつかありました。飛行機が地上にあるかどうか、エンジン発電機がオンラインになっているかどうかを検出するスイッチは正常に動作していることが判明し、グランドハンドリングバスを隔離するはずの配線にも異常は検出されなかった。この発見により、ドアが空中で外れた可能性は非常に低くなり、シナリオ 2 はほぼ除外されましたが、シナリオ 1 と 3 の可能性を明らかにすることにはほとんど役に立ちませんでした。

シナリオ 3 は、いくつかの理由から魅力的でした。まず、これは複数の特定の電気的障害に依存しない唯一のシナリオでした。代わりに、複数の人為的ミスに依存していました。事故調査に携わる人なら誰でも知っているはずですが、人為的ミスは機械的ミスよりもはるかに遍在しており、この事実はすぐにシナリオ 3 を支持する確率を重視しました。さらに、1987 年の貨物ドア事件に関してボーイング社とパンナム社が実施した調査では、は、そのようなエラーが以前にも発生したことを示しました。そして最後に、耐空指令ではドアを手動で開けるたびに検査を行うよう求めていたが、ユナイテッド航空がこの規定をマニュアルに組み込む際に、この行は誤って削除されていた。その結果、N4713 の貨物ドアが最後に手動で開けられたとき、おそらく 1988 年の 11 月か 12 月頃だったと思われますが、検査は行われず、損傷が見逃される可能性がありました。

潜在的な問題が 1 つだけありました。パンナム機のラッチカムの逆駆動によって生じたロックセクターへの損傷は、後でカムのラッチが解除された状態でロックセクターがロック位置に移動するほど深刻ではありませんでした。実際、損傷したロックセクターは、正しいラッチ位置に近づかない限り、カムに衝突する可能性があります。シナリオ 3 で提案されているように、グランドハンドラーが 811 便の貨物ドアのラッチが外された状態でロックしていたとしたら、N4713U の損傷はパンナム 747 で見つかったものよりもはるかに深刻だったはずです。しかし、ドアにアクセスできなければ、 NTSBはこの被害が存在したかどうかを証明できなかった。

最終的に、NTSB はどのシナリオも最終的に除外することはできませんでしたが、確率を重視してシナリオ 3 を選択し、シナリオ 1 は 2 番目に遠い、シナリオ 2 はさらに遠い 3 番目にあると決定しました。。曖昧さを取り除く唯一のチャンスはドアを回収することだったが、NTSB、FAA、ボーイング、ユナイテッド航空の間で仮想の捜索費用を誰が支払うかについて協議が続いていたが、捜査当局はそのような捜索が行われることに自信を持っていなかった。ましてやその扉が実際に太平洋の深海で見つかるとは。この現実を念頭に置いて、NTSB は 1990 年に最終報告書を発表し、事故の考えられる原因は地上職員による以前のドアの誤った取り扱いであり、その結果ドアがロックされていたときにロックできるようにしていたロックセクターの損傷であると結論付けました。正しくラッチされていません。要因としては、ロック機構の設計が、ラッチカムを拘束するにはロックセクターが弱すぎたことや、この設計上の欠陥が航空機の安全性を確保するものとして特定された後、FAA、ボーイング、ユナイテッド航空が十分な緊急性を持って行動しなかったことなどが挙げられる。 1987年の航空問題。

ただし、シナリオ 3 が最も可能性の高い説明であることに全員が同意したわけではありません。並行して調査は、事故被害者リー・キャンベルさん（24）の両親であるニュージーランド人のケビン・キャンベルさんとスーザン・キャンベルさんによって行われ、わずかに異なる結論に達した。キャンベル夫妻は、ドアの設計上の弱点と規制上の欠陥に関するNTSBの調査結果に同意したが、証拠の分析により、完全に除外されたシナリオ2、つまり飛行中のドアの開放につながる電気的故障を支持することになった。貨物ドア。

キャンベル夫妻は訓練を受けた捜査官ではなかったが、有能で献身的な人物だった。 811便事件のNTSB主任捜査官ロン・シュリードはケビン・キャンベルを高く評価し、1990年の記事で「この男は宿題をやった」と述べた。同氏は続けて、キャンベル夫妻の理論は排除されておらず、今後も排除されない可能性があるが、必ずしも同じ事故シナリオに落ち着くわけではないと強調した。

キャンベル夫妻の主張の核心は、NTSBが考えていたよりも電気的故障の可能性が高いというものだった。まず第一に、地上作業員がある時点でドアがロックされているときに手動でバックドライブしてドアを開けたとしたら、ドアのすぐ近くにあるロックハンドルが外れていることに気付かずに、ソケットドライブを少なくとも 75 回転させなければならなかったでしょう。彼らの前では、間違った位置にありました。さらに、パンナム飛行の場合、ラッチカムが完全に開いていることが判明し、これにはソケットドライブを95回転する必要があったと考えられます。このような大規模なエラーは不可能ではありませんでしたが、疑いを招くには十分にありそうにありませんでした。より合理的なシナリオは、S2 スイッチに欠陥があり、ドアがロックされている間にラッチアクチュエータに電力を供給するというものでした。地上職員は、最初にドアのロックを解除せずに、アクチュエータを電気的に作動させることができた可能性があります。これは比較的単純なエラーですが、S2 スイッチの故障が想定されていました。そして、その誤動作が存在すると仮定すると、誰もエラーを犯すことなく、ラッチアクチュエータが誤って作動するのに必要な短絡は 1 回だけです。

この理論をさらに裏付けるものとして、整備記録は、1987 年の事件に関与した N4713U とパンナム機の両方に貨物ドアの故障履歴があることを示しました。どちらの飛行機でも、電気スイッチを使ってドアが開閉できないことがあり、断線、スイッチの故障、さらにはショートの存在を示していました。 N4713U の場合、これらの問題は修正されるまで、1988 年 9 月から 11 月にかけて数回報告されていました。事故の2か月前の12月にも同様の問題が再発した。この情報により、電気的故障の可能性が高まりました。

この証拠はおそらくシナリオ 1 に最もよく当てはまりますが、キャンベル夫妻は同様のシナリオ 2 に落ち着いたようです。主な理由は、目撃者の証言が、爆発の前にグラインド音またはブーンという音の存在を示していたためであり、それはアクチュエータがラッチを外す音であった可能性があります。ドア。しかし、飛行中にラッチアクチュエータに電力を供給できるような故障が確認されていないことを考えると、なぜキャンベル夫妻がより単純なシナリオ 1 ではなくこのシナリオを支持したのか、後から考えるとやや不明確に思えます。

いずれにせよ、NTSBはこれらのシナリオを決して排除しなかったが、捜査当局は、この証拠がバランスをシナリオ1またはシナリオ2のいずれかに有利に傾けたことに同意しなかった。

それにもかかわらず、ドアの捜索の可能性をめぐる交渉は続き、1991年に最終的にNTSB、FAA、ユナイテッド航空、ボーイングが費用を折半することで合意に達した。その後、捜査関係者４者は米海軍の引き揚げ船を雇い、レーダーデータで海に入ったことが示された場所付近の海底で扉を捜索した。ソナーによって予想された場所に瓦礫地帯の存在が確認されたため、この賭けはすぐに成功しました。その後、潜水艦が貨物コンテナ、行方不明の胴体の一部、ドア自体を確認し、それぞれ9月14日と10月1日に2つに分かれた状態で回収された。ここで決定的な瞬間が来ました。ラッチカムとロッキングセクターの位置はどうなっていましたか? シナリオ 3 が正しければ、ロックセクターは損傷しており、ロックされた位置にあるはずです。そうでない場合、答えはシナリオ 1 またはシナリオ 2 のいずれかです。

ドアが奥から持ち上がるとすぐに、NTSBの捜査官が急いで調べた。彼らが見つけたものは事件を大きく白日の下にさらした。ロックしているセクターに既存の損傷がなかったことは明らかであり、シナリオ 3、つまり以前に考えられる原因のランクに上げていた理論は直ちに除外されました。その代わり、ラッチカムが適切に閉じられている間にロックセクターがロック位置に移動し、後でカムが回転して開いた位置に戻り、ロックセクターが邪魔にならないことだけが明らかでした。入手可能な証拠はまた、これを行ったのがソケットレンチを備えたグランドハンドラーではなく、ラッチアクチュエーターであることを合理的な疑いの余地なく証明しました。

回収されたドアのスイッチと配線をさらに調査したところ、確かにS2スイッチに欠陥がある可能性があることが判明しましたが、損傷が深刻すぎて断定はできませんでした。さらに、ラッチアクチュエーターに接続されている多数のワイヤーが擦り切れたり損傷したりして、短絡の可能性がありました。このような短絡の直接の痕跡は見つかりませんでしたが、配線の大部分も見つかりませんでした。テストの結果、関係する電力レベルでは、短絡が必ずしも物理的な証拠を残さないことが判明しました。しかし、劣化の程度を考えると、このような不具合が発生する可能性は十分に考えられます。

そして、1991年6月13日、ニューヨークのJFK空港のゲートにあるユナイテッド航空747便の機内で、信じられないことが起こりました。飛行前に格納庫でメンテナンスを受けていたところ、飛行機の電気機器ベイで貨物ドアに関連するサーキットブレーカーが作動し、技術者はリセットできず、貨物ドアも電動で開けることができなかった。飛行機をゲートに移動した後、トラブルシューティングが続けられました。ドアは手動でクランクで開けられました。今度はサーキットブレーカーをリセットすることができました。その後、ドアを電動で数回開閉しましたが、問題はありませんでした。その後、技術者は配線の検査を開始しました。その過程で、検査のためにジャンクションボックスからプラグを抜き、再度差し込むと、誰もドアスイッチに触れずにカーゴドアが自動的に開きました。実際、ドアが完全に開いた後もアクチュエーターは動作し続け、技術者はサーキットブレーカーを引くことによってのみアクチュエーターを停止できました。

この出来事がユナイテッド 811 便に関連している可能性があることに気づき、ユナイテッド航空の担当者は直ちに NTSB に通報し、捜査員が現場に派遣されました。現場に到着すると、貨物ドアに関連するいくつかのワイヤーが導管のねじれを通過する箇所で損傷しており、短絡を引き起こしていることが判明した。この発見により、ユナイテッド航空の航空機には貨物ドアの無秩序な作動につながる可能性のある潜在的な電気的故障が存在することが疑いの余地なく証明されました。その後の検査により、検出されなかった配線の問題と故障した S2 スイッチが、ユナイテッド航空だけでなく複数の航空会社の 747 フリート全体に実際に広がっていたことが明らかになりました。

この議論の余地のない証拠を備えて、NTSB は 1991 年に、以前の報告書に代わる新しい最終報告書を発行しました。今回、当局はシナリオ1を選択し、考えられる事故原因は「ドア制御システムのスイッチまたは配線の欠陥により、最初のドア閉鎖後および離陸前にドアラッチが非ラッチ位置に向けて電気的に作動することを可能にした」と記している。

振り返ってみると、最初の分析中に NTSB がこの一連の出来事の確率を過小評価する原因となった可能性のある多くの体系的なバイアスが存在しました。その1つは、1987年の事件後にボーイング社とパンナム社が出した結論に対して捜査当局が適切に疑問を呈しなかったことだ。この事件に対する両社の調査は、電気的故障説を裏付ける情報を明らかにするほどの深さを欠いていたが、事件が両社の管轄外で発生したため、NTSBもさらなる調査を実施しなかった。

第二に、アメリカの旅客機の配線が実際にどの程度劣化しているかは、1989 年当時には広く知られていなかった。その後の調査により、どの航空会社のあらゆるタイプの航空機の配線も憂慮すべき状態にあり、電気の使用率が低下していたことが明らかになった。誤動作の数は誰もが考えていたよりもはるかに多く、その多くは気付かれずに通り過ぎることができたためでもありました。 NTSB がこの事実を適切に認識していれば、確率の重み付けは異なっていたかもしれません。むしろ、問題の程度は 1996 年の TWA 便 800 便墜落事故の調査中にのみ明らかになり、最終的には業界全体の配線保守慣行の大規模な見直しにつながりました。

したがって、ユナイテッド航空811便の調査の話は、NTSBが推定原因という用語を使用する理由を思い出させるものとなる。 NTSB は法廷ではありません。捜査官は答えを見つけるために最善を尽くしますが、決定を下す前に議論の余地のない証拠を所有する必要はありません。代わりに、彼らの決定は入手可能な証拠の重みに基づいて行われます。通常、その証拠は非常に強力ですが、そうでない場合、たとえば主要なコンポーネントが欠落している場合、調査員が除外しない可能性の低いシナリオに注意を払う必要があります。実際、NTSB は、たとえ別の説明を好む場合でも、誤りであることが証明されていない理論を破棄しないことに非常に注意を払っています。そして、811便の場合、あまり好ましくない理論の1つを裏付ける新たな証拠が現れたとき、NTSBは任務を遂行し、結論を変更した。

◊◊◊

811便の事故を受けて、多くの安全性が改善されました。 FAAは既存の耐空性に関する指令を迅速に更新し、ロック部分を強化する修正を30日以内に実施するよう求めた。同庁はまた、747のオペレーターに対し、ドア開閉システムをアップグレードし、「ドアが安全ではありません」ライトがロッキングハンドルとラッチカムの位置に基づいて点灯するようにドア警告システムを再装備することを要求する新たな耐空性指令を発行した。乗務員と乗客の酸素へのアクセスや救命胴衣の着用のしやすさと利便性を改善し、緊急時に頭上の収納棚が開かないようにするために、多くの変更も加えられました。そして最後に、FAA は、同様の設計上の欠陥が他の場所で見落とされていないことを確認することを目的として、幅広い種類の航空機のさまざまなドアの認証の見直しを開始しました。

乗組員と飛行機に関しては、どちらも前向きな結末を迎えました。パイロット3名全員が運輸長官賞の英雄賞を受賞し、クローニン機長は事故直後にこの賞を退職に持ち帰った。クローニン船長とスレイダー副操縦士はそれぞれ2010年と2016年に亡くなり、彼らに命を預けた多くの乗客は大きな悲しみに暮れました。そして、どう見えても、飛行機自体はこの事件の被害者ではありませんでした。 1,400万ドルの修理費はまだ新しい747を購入するよりも低かったため、ユナイテッドはそれを改修して運航に戻しました。最終的には 2001 年に放棄され、2004 年に解体されました。

◊◊◊

ユナイテッド航空 811 便の悲劇は、設計、認証、継続的な耐空性プロセスにおける脆弱性を浮き彫りにし、既知の設計上の欠陥が、除去できた後も長く存続することを可能にしました。これは、製造業者、規制当局、航空会社などによる強力かつ積極的な行動を支持する議論です。安全が危機に瀕している場合、FAA は耐空指令の発行を待ってはなりませんし、航空会社も猶予期間の終了まで待って従うべきではありません。この事故は、関係する企業や組織のいずれかがもっと早く積極的に行動することを決定していれば、簡単に回避できたはずです。すべての知識がそこにありました。唯一欠けていたのは意志力だった。そして、行動する意志の欠如により、9人が最も恐ろしい方法で命を落とし、飛行機から流され、瞬く間に死に追いやられました。おそらく、そのような決定を下す人は、次回より迅速な行動を取るためのコストを検討する必要があるとき、自分の立場に立って判断する必要があるでしょう。結局のところ、待つことにもコストがかかります。

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